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為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)證明文件類醫(yī)療文書（以下簡稱醫(yī)療文書）管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具醫(yī)療文書行為，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：

一、完善醫(yī)療文書管理制度

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書管理制度，梳理制定本機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療文書目錄清單，明確目錄清單中每種醫(yī)療文書的開具流程和具體負(fù)責(zé)部門，強(qiáng)化開具相關(guān)醫(yī)療文書的授權(quán)管理，按照文書種類分別明確開具相關(guān)醫(yī)療文書人員應(yīng)當(dāng)具備的資質(zhì)、職務(wù)、職級等條件，并進(jìn)行動態(tài)管理。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)證章分離的管理要求，明確每種醫(yī)療文書的專用印章（可新制作或指定現(xiàn)有印章），強(qiáng)化用章審核管理。

二、統(tǒng)一醫(yī)療文書開具內(nèi)容

對于國家或地方衛(wèi)生健康行政部門尚沒有統(tǒng)一制式規(guī)定的醫(yī)療文書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照文書種類制定本機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療文書的開具常規(guī)，統(tǒng)一文書格式，明確文書內(nèi)容的基本規(guī)范或要求，在機(jī)構(gòu)層面建立統(tǒng)一編號和留存?zhèn)浞輽C(jī)制。醫(yī)療文書填寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體、真實(shí)、合理、清楚、規(guī)范，符合本機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療文書的開具常規(guī)，并有相應(yīng)的診斷治療依據(jù)。

三、規(guī)范醫(yī)療文書開具行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范本機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具醫(yī)療文書的行為，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)患者在本機(jī)構(gòu)的就診情況開具相關(guān)醫(yī)療文書，不得向未在本機(jī)構(gòu)就診的人員開具醫(yī)療文書，不得出具虛假醫(yī)療文書以及與醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書。負(fù)責(zé)醫(yī)療文書用章工作的人員要認(rèn)真核對醫(yī)療文書內(nèi)容，確認(rèn)相關(guān)醫(yī)療文書是否符合本機(jī)構(gòu)管理要求，對不符合要求的不予用章，且不得在空白醫(yī)療文書上蓋章。

四、加強(qiáng)醫(yī)療文書核查管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書核查管理機(jī)制，對本機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療文書定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核查，及時(shí)糾正越權(quán)開具、超常規(guī)開具等不規(guī)范開具醫(yī)療文書的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)廢棄或空白醫(yī)療文書管理，及時(shí)回收銷毀相關(guān)醫(yī)療文書，防止廢棄或空白醫(yī)療文書流出機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療文書實(shí)行信息化管理，通過信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療文書開具全流程追蹤和管理。

五、壓實(shí)醫(yī)療文書開具責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立責(zé)任追究機(jī)制，對違反規(guī)定開具醫(yī)療文書的行為進(jìn)行責(zé)任追究，開具醫(yī)療文書及用章人員均對醫(yī)療文書內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。對于違反本機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書管理制度規(guī)定且情節(jié)嚴(yán)重的人員，予以批評教育、暫停授權(quán)等處理；對其中存在的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

出生醫(yī)學(xué)證明書、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、職業(yè)病診斷證明書等已有明確規(guī)定的醫(yī)療文書，嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

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